Nepovažujeme za dostatočne jasnú nasledujúcu formuláciu:
„Doúčtovanie zdravotných výkonov realizovaných poskytovateľom v type zdravotnej starostlivosti 200 a 210 nebude počas trvania účinnosti tejto prílohy v zmysle Čl. 6 tejto zmluvy vykonané. V prípade, že bude poskytovateľovi stanovený maximálny zmluvný rozsah, má poskytovateľ nárok na doúčtovanie zdravotných výkonov realizovaných poskytovateľov v type zdravotnej starostlivosti 200 a 210 za primerané obdobie v súlade s Čl. 6 tejto zmluvy. Poisťovňa je oprávnená vykonať analýzu priemerných nákladov na jedno unikátne rodné číslo poistencov (ďalej ako „URČ“), ktorým bude počas trvania účinnosti tejto prílohy poskytovateľom poskytnutá zdravotná starostlivosť. V prípade, že poisťovňa identifikuje neopodstatnený nárast nákladov na jedno URČ o viac ako 10% nad vypočítaný priemer v Slovenskej republike, je oprávnená stanoviť maximálny zmluvný rozsah, pokiaľ bol predtým poskytovateľ písomne upozornený.“
Údaje z informačného systému VšZP, a.s. ( ďalej Poisťovňa), na ktoré by sa zdravotná poisťovňa odvolávala pri stanovení limitu (maximálneho zmluvného rozsahu) objednanej zdravotnej starostlivosti sú neskontrolovateľné a nerozporovateľné poskytovateľom.
Máme zdokumentovanú korešpondenciu (cca spred roka) poskytovateľa špecializovanej ambulantnej starostlivosti ( ďalej ŠAS) s VšZP, a.s., kde z rovnakého informačného systému Poisťovne v priebehu 3 týždňov obdržal diametrálne odlišné hodnotenia svojej efektivity a odbornosti za rovnaké časové obdobie a tiež korešpondenciu u iného poskytovateľa ŠAS, kde diametrálne odlišné hodnotenie vzniklo v priebehu jedného dňa.
Na základe takýchto podmienok úhrady môže ktorýkoľvek poskytovateľ, ak sa niekto v Poisťovni rozhodne, skončiť s nepostačujúcim minimálnym objednaným finančným rozsahom ( v aktuálnych zmluvách uvedený je menej ako polovičný).
Skúsených poskytovateľov ŠAS vyhľadávajú pacienti s najzložitejšími klinickými stavmi, títo poskytovatelia poskytujú výkony, ktoré nevedia realizovať všetci špecialisti v danom odbore. Pri určení ich nákladovosti Poisťovňa stanovuje priemer porovnaním s ambulanciami ŠAS, ktoré poskytujú len bazálnu starostlivosť v danom odbore, prípadne majú ako hlavnú činnosť všeobecnú ambulantnú starostlivosť a minimálny úväzok ŠAS alebo ich porovnáva s lôžkovými zariadeniami, kde sa tie isté výkony vykazujú oveľa výhodnejšie v rámci jednodňovej ambulantnej starostlivosti (ďalej JAS) alebo ako hospitalizácia , prípadne sa vyúčtuje aj ďalší náklad pre Poisťovňu na celkovú anestézu.
Takýmto prístupom prispieva Poisťovňa k likvidácii kvalitných špecializovaných ambulantných zariadení a zhoršovaniu dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre pacienta – poistenca VšZP, a.s. . Je všeobecne známe, že čakacie doby na vyšetrenie u špecialistov , obzvlášť u detských špecialistov sú nezriedka aj dlhšie ako polrok. Ak by pristúpili na navrhované zmluvné podmienky, čakacia doba na jedno vyšetrenie by sa mohla predĺžiť aj na rok. Zníženie priemerných nákladov na pacienta by znamenalo v praxi, že ďalšieho riešenia zdravotného stavu by sa pacient dočkal znova najskôr po uplynutí niekoľkých mesiacov, čo zvlášť u detských pacientov môže spôsobiť trvalé následky na ich zdraví a vývine. Znižovanie nákladov na rodné číslo sa v lôžkových zariadeniach ( okrem vykazovania časti nákladov na JAS alebo na hospitalizáciu) nižší priemer dá dosiahnuť aj cirkuláciou pacienta medzi ambulanciami a lekármi daného zdravotníckeho zariadenia poliklinického typu alebo polikliniky prepojenej s lôžkovým zariadením. Pri takomto spôsobe hodnotenia sú ukracované malé súkromné zariadenia ŠAS, obzvlášť tie, ktoré zabezpečujú komplexnú zdravotnú starostlivosť u najkomplikovanejších klinických stavov.
Zefektívnenie výkonov telemedicíny?
Na základe navrhovaných úprav Poisťovňa odmieta hradiť výkony telemedicíny, ak nebudú zapísané v eZdraví. eZdravie z objektívnych príčin mnohí poskytovatelia nemôžu realizovať. Nestabilný internet je závažným problémom dokonca aj v centrách väčších miest, navyše poskytovateľ je povinný rešpektovať rozhodnutie pacienta a jeho zákonné právo zachovať si kontrolu nad svojimi osobnými údajmi a preto ich neposiela prostredníctvom komerčného internetu do zdravotných poisťovní. V zmysle platnej legislatívy je za únik údajov právne zodpovedný ten, kto ich odoslal. Problém nespočíva v počítačovej negramotnosti, ale v úrovni právneho vedomia. Legislatíva EÚ zaručuje občanom právo rozhodovať o svojich osobných údajoch a zakazuje koncentráciu zberu údajov o zdravotnom stave občana. Ak nie ste oboznámení s príslušnou legislatívnou normou a mali by ste problém si ju vyhľadať, radi Vám poskytneme pomoc.
Hodnotenie odbornosti poskytovateľa podľa nákladov na lieky a SVaLZy na URČ
Podľa platného etického kódexu zdravotníckeho pracovníka „pri predpisovaní a odporúčaní liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín sa zdravotnícky pracovník nesmie riadiť komerčnými hľadiskami, ale výlučne poznatkami lekárskej vedy, profesionálnym úsudkom, svojím svedomím a potrebou pacienta.“
Dohodu s poskytovateľom na nepredpísaní liekov pacientovi za odmenu vyššou platbou od Poisťovne možno nazvať porušením platného Etického kódexu poskytovateľa a formou korupcie. Jedinou motiváciou pri predpise liekov a indikácii výkonov SVaLZ môže byť správne poskytnutie zdravotnej starostlivosti na úrovni doby a v rozsahu určenom zákonom.
Hodnotenie celkových nákladov na pacienta sa pod nátlakom Poisťovne u mnohých poskytovateľov prejavuje odmietaním vyšetrenia pacientových základných laboratórnych parametrov s následkom oddialenia včasnej cielenej príčinnej liečby. Na druhej strane máme k dispozícii hodnotenia, kde nám nie je celkom jasné, prečo u poskytovateľa za rovnaké obdobie sú uvádzané rozdielne počty URČ pri výpočte rôznych parametrov nákladovosti za rovnaké obdobie a na tých istých pacientoch – poistencoch Poisťovne.
Realizácia odberov biologického materiálu je časovo náročná, nákladná a nie je to príjemný zákrok zvlášť u detských pacientov. Pre poskytovateľa je odber ( ktorý zvýši náklady na laboratórne vyšetrenia u poskytovateľa) vyslovene stratový a jeho zakomponovanie do negatívneho hodnotenia odbornosti poskytovateľa tlačí poskytovateľa nepostupovať v zmysle platného Etického kódexu a spreneveriť sa svojmu povolaniu. „Poslaním zdravotníckeho pracovníka je vykonávať zdravotnícke povolanie svedomito, statočne, s hlbokým ľudským vzťahom k človeku, v súlade s právnymi predpismi, s dostupnými poznatkami lekárskych vied a biomedicínskymi vedami a s prihliadnutím na technické a vecné vybavenie zdravotníckeho zariadenia, v ktorom poskytuje zdravotnú starostlivosť. “
Ak je ešte v dnešnej dobe zdravotnícke zariadenie, v ktorom, napriek všetkým doterajším postihom, vykonáva lekár zdravotnícke povolanie lege artis a snaží sa o kvalitnú cielenú diagnostiku, vymyká sa tým z priemeru väčšiny, ktorá sa vyhýba realizácii odberov biologického materiálu ( obzvlášť v čase pandémie). Takéto zdravotnícke zariadenie určite prevýši priemerné náklady na laboratórne vyšetrenia na pacienta. Poisťovňa spôsobom odmeňovania postihne svedomitých poskytovateľov špecializovanej aj všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Hodnotenie odbornosti poskytovateľov podľa nákladov na poistenca je urážka odborníkov, ktorí sa snažia vyliečiť a nielen liečiť.
K cenovým úpravám
Vítame, že zdravotná poisťovňa podporuje prevenciu. Je však kontraproduktívne výrazne podhodnotiť rovnaké bežné diagnostické výkony, ktoré sú rovnako nákladové pre poskytovateľa, ale obvykle omnoho náročnejšie na realizáciu. Preventívne výkony sa nezapočítavajú do priemerných nákladov na pacienta, zdravým pacientom po preventívnom výkone nepredpisujú lieky, preto sa nenavyšujú ani náklady na preskripciu. Takýto prístup zabezpečuje dostatok preventívnych vyšetrení, ale problém pre chorých pacientov, ktorí potrebujú náročnú diagnostiku a liečbu. Takto možno konečný význam prevencie zameniť za komerciu.
V SR máme 5 súkromných ambulancií detskej gastroenterológie, hepatológie a výživy, ktoré vykonávajú celé spektrum výkonov ambulantne. Tieto sú priemerované spolu s ambulanciami všeobecných lekárov pre deti a dorast, ktorí majú špecializáciu len na čiastočný úväzok a endoskopické výkony alebo ultrasonografiu neposkytujú. Na stránke VšZP, a.s. sú uvedené medzi zazmluvnenými aj ambulancie, ktoré už špecializovanú zdravotnú starostlivosť v odbore detská gastroenterológia vôbec neposkytujú. Za posledné roky len v Košiciach ukončili činnosť 4 kolegyne (jedna uprednotnila obvod, druhá gastroenterológiu pre dospelých, dôchodok, dlhodobo PN), nikto nepribudol a ani nemá záujem o uvedený odbor. Posledné ambulancie v tomto odbore, ktoré pracujú na plný úväzok a ošetrujú deti od narodenia, majú termíny na objednanie na november 2022, čakacie doby sa s pribúdajúcimi pacientami s problémami neustále predlžujú. Existujúce ambulancie v detských odbornostiach sú tak podhodnotené, že z platieb od poisťovní nie sú schopné obnovovať prístrojové vybavenie. Navýšenie platieb pre tieto ambulancie a nastolenie korektných podmienok nie je finančná položka, ktorá by narušila rozpočet Poisťovne. Napriek tomu Všeobecná zdravotná poisťovňa nie je schopná dorovnať platby za výkony USG napríklad na úroveň platieb Union zdravotnej poisťovne, a.s. . Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. bez obáv trvá na podmienkach zmluvy, ktoré navádzajú lekára dohodnúť sa za úplatu na oklieštení zdravotnej starostlivosti pre pacienta, pričom nie je ochotná adekvátne navýšiť platby za výkony abdominálnej sonografie u detí. Zachádza až tak ďaleko, že sa nedohodla a nepredĺžila zmluvy s poskytovateľmi, ktorí s týmito neadekvátnymi podmienkami nesúhlasia. Vážne pritom ohrozili zdravotnú starostlivosť pre svojich poistencov zatiaľ v Žilinskom kraji , v Prešovskom kraji.
Týmto oznamujeme, že zdravotnícke zariadenia, ktoré trvajú na adekvátnej úprave zmluvných podmienok majú našu plnú podporu a úpravu podmienok požadujeme aj my. V prípade, že neupravíte zmluvné návrhy a cenové podmienky v zmysle zákona a našich legitímnych požiadaviek, nebudeme pokračovať v zmluvnom vzťahu s Vašou poisťovňou, čomu sa potešia pacienti súkromných poisťovní, lebo sa im skrátia čakacie lehoty na vyšetrenia v neprospech Vašich pacientov. Pripravte si adekvátne odpovede v Poisťovni pre rodiny detí, ktorých termíny na vyšetrenie, napriek dlhému čakaniu, budeme v dôsledku Vášho prístupu musieť zrušiť . Odporučíme im, aby navštívili pobočky Vašej poisťovne. Nie je naším cieľom pochvala našej profesnej organizácie od Vašej poisťovne a vyzdvihnutie nášho korektého prístupu, cieľom sú kvalitné zmluvy v prospech našich pacientov – Vašich poistencov. VšZP, a.s. má zatiaľ dominantné postavenie na trhu a preto možno povedať, že stav nášho zdravotníctva je do značnej miery výsledkom zdravotnej politiky Vašej Poisťovne.
Záverom si dovoľujeme upozorniť, že dohodovacie konanie neznamená vyčkávanie Poisťovne do uplynutia stanoveného času a v časovej tiesni nanútenie nevýhodných dodatkov zmluvy pre poskytovateľov, čoho sme opakovane svedkami a účastníkmi.
V dodatku, ktorý Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. retroaktívne podpísala so ZAPom nesúhlasíme:
– s možnosťou zaviesť limit v prípade vyšších nákladov na URČ z horeuvedených dôvodov a tiež preto, lebo poskytovateľ v praxi musí pasívne akceptovať čísla, ktoré mu oznámi poisťovňa. Opakovane sme zistili, že nemožno vylúčiť manipuláciu s číslami zo strany Poisťovne v neprospech poskytovateľa, čo máme zdokumentované. V prípade konfrontácie Poisťovňa využíva svoje dominantné postavenie vo vzťahu v neprospech poskytovateľa.
– so zavedením limitov z akéhokoľvek dôvodu, lebo by to znamenalo ďalšie zníženie dostupnosti zdravotnej starostlivosti, ktorá je v dôsledku zdravotnej politiky vrcholiacej hlavne v posledných rokoch takmer nedostupná.
– ak budete trvať na hodnotení odbornosti poskytovateľa podľa nákladov na originálne rodné číslo pacienta, bez prevzatia zodpovednosti za klinický stav pacienta, budeme požadovať, aby naše diagnostické a therapeutické postupy schvaľovali u každého pacienta Vaši lekári. V prípade, že náklady budú aj po schválení postupu vysoké, budete hodnotiť ich odbornosť.
Veríme, že sme Vám dostatočne priblížili vážnosť situácie a prehodnotíte Váš návrh. Po ocenení Najdôveryhodnejšia značka roku 2021 to od Vás poistenci aj poskytovatelia právom očakávajú.
MUDr. Andrej Janco, prezident Slovenskej lekárskej únie špecialistov
Spracoval: Mgr. Tomáš Janco, generálny sekretár Slovenskej lekárskej únie špecialistov
Komentáre
